e尊娱乐场澳存款最低的·超实用|肺炎支原体肺炎诊疗三步曲!

  • 作者:匿名
  • 日期:2020-01-11 09:25:53
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摘要:由于肺炎支原体肺炎的影像学表现并不典型,与小叶性肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎相似;甚至会出现单纯性肺门淋巴结肿大型表现。治疗肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎感染要首选大环内酯类抗菌药物,如果是重症病人可以连续使用5~7天,4天以后可以重复第二个疗程。对于普通的mpp是无需常规使用糖皮质激素,但对于急性起病、发展迅速且病情严重的mpp,尤其是难治性肺炎支

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e尊娱乐场澳存款最低的,肺炎支原体肺炎好发于学龄前儿童,而且近年来不断呈现新的特点,来自上海儿童医学中心儿童呼吸科张皓教授为我们详解《肺炎支原体肺炎的再认识》,肺炎支原体肺炎的临床表现和病因是什么?如何治疗?

编辑 | bala

来源 | 医学界儿科频道

病例一简介

患儿,男,8岁,因“咳嗽、咳痰伴发热11天”入院

体格检查:腋温38.4℃;神志清,精神反应可,面色正常,po2100%;心律齐,心音有力;肺部双侧呼吸音粗,有罗音(右侧呼吸音稍低,可及少许中湿罗音);全腹(-),肝脾肋下未及;神经系统正常.

辅助检查:crp:12 mg/l上升↑,wbc 5.0*10^9/l,ly 19.1%↓,n76.3%↑,hb129.0g/l;血沉33mm/小时↑;ldh 2277u/l↑;mp-igm>1:160↑;pct(降钙素原)0.6ng/ml↑。

治疗前:

图示右肺感染,右侧肺叶外带弧形高密度影,提示胸腔积液、夜间积液的可能

胸部ct:右肺感染,右下肺为著,右侧胸腔液,左侧胸膜局部稍增厚

肺功能检测

治疗经过:使用强力阿莫仙、阿奇霉素抗感染,沐舒坦化痰,雾化吸入等对症治疗;使用甲强龙抗炎,进行支气管镜行肺泡灌洗术。

治疗一周后明显好转:

病例二简介

患儿,女,15岁;主诉:咳嗽、发热10天。

现病史:(有价值的辅助检查)

外院胸片可见左上肺高密度影,肺炎支原体抗体(-),胸部ct:左上肺大片密度增高影,血常规:crp:204.6mg/dl;wbc 6.18*10^9/l,neu%80.7%。在门诊阿奇霉素使用6天,未见好转收入院。

入院时,治疗前:

入院查体:一般情况可,神清,气平,发热38.2℃,双肺呼吸音粗(左上肺呼吸音略低),心律齐、心音有力,无皮疹,神经系统无殊。

入院后实验室检测:

血常规:c-反应蛋白105 mg/l↑,白细胞计数12.4*10^9/l,中性粒细胞81.2%↑

血沉esr:81 mm/小时↑

mp-ab:肺炎支原体抗体>1:160 ↑

ldh+ck+ckmb:ldh 974u/l↑,ck 255u/l,ck-mb 11u/l,ck-ckmb 244。

治疗经过:使用强力阿莫仙、阿奇霉素抗感染,沐舒坦化痰,雾化吸入等对症治疗;甲强龙抗炎,进行支气管镜行肺泡灌洗术。

治疗后:肺功能基本恢复正常

肺炎支原体(mp)是儿童社区获得性肺炎(cap)的重要病原之一,占住院儿童cap的10%~40%,肺炎支原体肺炎(mpp)好发于学龄前儿童。mp容易在人员密集的环境中发生,是经飞沫和直接接触传播,潜伏期为1~3周,每3~7年会出现地区周期性流行。

图片来源:uehara s,et al.pediatrics international 2011;53:264-276

肺炎支原体肺炎临床表现

肺炎支原体肺炎以呼吸系统的临床表现最为常见,而且以发热和咳嗽为主,中高度发热多见,如果婴幼儿出现明显的肺炎支原体肺炎,症状相对较重。

其他系统表现常发生在起病2d至数周,包括(大约25%):

????对大环内酯类耐药的mp感染更易有其他系统表现;

????皮肤黏膜损伤常见;

????心血管系统受累亦较常见,多为心肌损害;

????血液系统以自身免疫溶血性贫血常见。

由于肺炎支原体肺炎的影像学表现并不典型,与小叶性肺炎、病毒性肺炎、细菌性肺炎相似;甚至会出现单纯性肺门淋巴结肿大型表现。

病原学诊断

分离培养:

张教授介绍说,如果能够分离出mp,这是诊断mp感染的可靠标准,但常规培养就需要10d~14d甚至是更长的时间,因此分离培养在临床帮助并不大。

血清学诊断:

血清学诊断包括特异性试验和非特异性试验,而特异性试验包括明胶颗粒凝集试验(pa)和酶联免疫吸附试验(elisa),非特异性试验包括冷凝集试验(ca)。

“明胶颗粒凝集试验(pa)检测的是igm和igg的混合抗体的检测;如果单次mp抗体滴度≥1:160可作为诊断mp近期感染或急性感染的参考。当恢复期和急性期mp抗体滴度呈4倍或4倍以上减低或增高时,可确诊为mp感染。”张教授说,“elisa可分别检测igm/igg。单次测定mp-igm阳性对诊断mp的近期感染有价值,恢复期和急性期mp-igm或igg抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,同样确诊为mp感染。”

mp-igm抗体是感染以后出现的早期抗体,一般感染后4~5d出现,持续1~3个月 甚至更长,婴幼儿由于免疫功能不完善、产生抗体的能力较低,可能出现假阴性或低滴度的抗体,因此评价结果时需要结合患儿的病程和年龄综合考虑。

治疗

肺炎支原体肺炎

肺炎支原体肺炎感染要首选大环内酯类抗菌药物,如果是重症病人可以连续使用5~7天,4天以后可以重复第二个疗程。

儿科大环内酯类抗生素广泛使用是促使mp发生耐药的重要因素,在2000年,大环内酯类抗生素耐药mp株(mrmp)在日本发现,但是目前并没有有关临床mp耐药率的明确报道。

大环内酯类抗菌药物耐药怎么办?

在体外的研究显示,四环素类、氟喹诺酮类仍然对肺炎支原体保持着强大抑菌活性和临床疗效,但四环素类药物应用于8岁以上的患儿,而喹诺酮类可能会对骨骼发育产生不良影响,18岁以下的儿童使用会受到限制。

对于普通的mpp是无需常规使用糖皮质激素,但对于急性起病、发展迅速且病情严重的mpp,尤其是难治性肺炎支原体肺炎(rmpp)可考虑使用全身糖皮质激素。

重症支原体肺炎:

重症支原体肺炎是指支原体感染后患者出现肺不张、肺叶大片突变甚至发生坏死性肺炎、肺脓肿肺炎、肺脓肿及肺梗塞等,部分会留下后遗症。

重症支原体肺炎患者病情虽不重,但咳嗽、气促症状迁延不愈,表现为慢性肺炎,继发呼吸道高反应性,支气管哮喘,闭塞性细支气管炎、机化性肺炎甚至肺纤维化等。还引起严重的自身免疫反应,影响机体多个器官系统,并造成严重后果。

难治性肺炎支原体肺炎(rmpp)

在2013年《儿童社区获得性肺炎管理指南》中指出:经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上,临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者,可以考虑为rmpp。

在临床中观察到少数rmpp病例crp(c反应蛋白)升高并不明显,这些病例往往由于混合病毒感染等原因所致。

但在日本和韩国文献就说得比较模糊:正规应用抗生素治疗,高热仍持续不退,咳嗽等症状无好转,胸部影像表现加重者。

难治性支原体肺炎临床表现:

????高热不退,大环内酯类药物治疗无效,体温不降或下降缓慢;

????肺部病变重,常合并肺不张,大片肺实变,胸腔积液,坏死性肺炎、肺脓肿等;

????体征轻;

????合并肺外系统损害,累及神经、心脏、血液、肾脏、胃肠道、骨关节肌肉及皮肤等多个脏器系统。

难治性肺炎支原体肺炎治疗策略

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